瓦斯事故

陕西韩城燎原煤业有限责任公司

“6·10”较大煤与瓦斯

突出事故

2020年6月10日，陕西省燎原煤业有限责任公司发生较大煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失1666万元。

事故直接原因：

该矿综合防突措施执行不到位，掘进工作面瓦斯抽放钻孔数量、抽采时间不够，突出危险性预测流于形式，违规掘进施工导致事故发生。

主要教训：

一是防突管理混乱。未设置专业防突队伍；未按规定实施区域和局部防突措施；事故前出现明显突出预兆，未进行突出预警分析与处置。

二是防突资料造假。未按设计的区域防突措施钻孔数量施工，填写虚假钻孔验收单、编制虚假的钻孔竣工图和区域防突措施效果检验单应付检查。

三是职工安全教育培训不到位。没有结合本矿灾害特点，开展针对性培训；部分从业人员未经岗前培训、未取得特殊工种操作资格证入井作业。

四是地方煤矿安全监管部门履职不到位。复工复产验收把关不严，未发现事故煤矿防突资料造假、防突措施执行不到位等严重问题，致使带病复产。

陕西燎原煤矿“610”煤与瓦斯突出事故调查报告全文公布

山西省晋中市平遥县峰岩煤焦集团

二亩沟煤业公司“11·18”

瓦斯爆炸事故案例

2019年11月18日13时07分左右，山西平遥峰岩煤焦集团二亩沟煤业有限公司发生一起瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，9人受伤（其中1人重伤），直接经济损失2183.41万元。

事故直接原因

二亩沟煤业违法开采保安煤柱，贯通9103采空区，造成采空区瓦斯大量涌入煤柱回收工作面，违章爆破产生明火引爆瓦斯。

事故暴露出的主要问题

一是违法开采保安煤柱。违法开采9102运输顺槽与9103工作面采空区之间的保安煤柱，导致煤柱回收工作面与9103工作面采空区直接贯通。

二是通风管理混乱。采用局扇供风，未形成独立的通风系统，乏风串入临近的高档普采工作面，并且没有安设甲烷等传感器。

三是违章爆破作业。爆破人员无证作业，未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，使用煤粉和炭块封堵炮眼，且爆破时没有撤离人员。

四是火工品管理不规范。以巷道压底工程的名义冒领火工品用于煤柱回收工作面；事故当班爆破工将电雷管交给无证人员携带入井，违规运送。

五是擅自变更采煤工艺。将9103工作面设计的综采工艺变更为高档普采工艺，未向有关部门报备。

六是劳动组织不规范。规定作业形式为“三八”制，实际按“两班”组织生产，工人作业严重超时，带班领导不与工人同时出入井；未给高档普采队工人配备识别卡，事故当班入井105人，携带识别卡的仅有68人，人员位置监测系统形同虚设。

七是峰岩焦煤集团安全生产主体责任落实不到位。峰岩焦煤集团所属的峰岩煤业的总经理、总工程师分别由二亩沟煤业的矿长和总工程师兼任，上级公司的安全检查流于形式。

八是地方煤矿安全监管部门履职不到位。派驻的驻矿安监员未发现入井人员不携带识别卡、违规开采煤柱等问题；平遥县煤矿监管五人小组多次检查二亩沟煤业，均未去煤柱回收工作面；县煤矿安全监管巡查队、县应急管理局对二亩沟煤业违法开采保安煤柱等安全隐患失察；晋中

市应急管理局未按规定对平遥县煤矿主体企业开展抽查。

九是平遥县委、县政府煤矿安全管理工作弱化。对县应急管理局履职情况巡查和考核力度不够，监督有关部门落实《平遥县深化煤矿安全攻坚年（2019）活动方案》不到位；县政府领导调整分工后，没有及时调整二亩沟煤业挂牌责任人。

违法开采致重大事故！山西二亩沟煤业“11·18”瓦斯爆炸事故调查报告公布

火灾事故

重庆永川吊水洞煤业有限公司

“12·4”重大火灾事故

2020年12月4日，重庆市胜杰再生资源回收有限公司在重庆市永川区吊水洞煤业有限公司回收设备时发生重大火灾事故，造成23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元。

事故直接原因：

胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割水泵吸水管，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。

主要教训：

一是吊水洞煤矿未按上报的回撤方案组织回撤作业。上报给地方政府和有关部门的撤出井下设备报告及回撤方案中，隐瞒了已将井下回撤工作交由胜杰回收公司组织实施的事实，且上报的回撤方案中未将井下水泵列入回撤设备清单，但实际对水泵进行了回撤。

二是胜杰回收公司不具备煤矿井下作业资质，井下设备回撤作业现场管理混乱，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行切割作业，在-85m水泵硐室气割水管前，未采取措施清理或者隔离焊碴、防止飞溅掉落到存有岩层渗出油的吸水井的措施。

三是吊水洞煤矿和胜杰回收公司安全管理混乱。未落实煤矿入井检身制度，入井人员未随身携带自救器，隐患排查治理不到位。

重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故调查报告公布

重庆能投渝新能源有限公司

松藻煤矿“9·27”

重大火灾事故

2020年9月27日0时20分，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿发生重大火灾事故，造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元。

发生原因：

松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点63.3米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤；磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存粉煤；胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧；火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人员伤亡。

主要教训：

一是松藻煤矿重效益轻安全。该矿职工已经检查出二号大倾角胶带巷浮煤多，下托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患，并向煤矿矿长等管理人员进行了报告，但该矿矿长毫无“红线”意识，为不影响矿井正常生产未立即停产，而是计划在国庆节停产检修期间更换，并要求整治工作不能影响胶带运煤，让胶带运输机“带病运行”。

二是矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸洒落的挡矸棚维护不及时，变形损坏，皮带运行中洒煤严重，皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死下托辊，少数下托辊被磨平、磨穿，已磨损严重的皮带与卡死的下托辊滑动摩擦起火；煤矿没有按规定统一管理、发放自救器，有的自救器压力不够。

三是重庆能源集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位，对所属煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化。

重庆松藻煤矿“9·27”火灾事故调查报告公布！

水害事故

湖南衡阳源江山煤矿“11·29”

重大透水事故

2020年11月29日，湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失3484.03万元。

事故直接原因：

源江山煤矿超深越界在-500m水平上山巷道式开采急倾斜煤层（56°），在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-350m至-410m采空区积水，大量老空积水迅速溃入源江山煤矿-500m水平，并迅速上升稳定至-465m，导致井巷被淹，造成重大人员伤亡。

主要教训：

一是长期超深越界，盗采国家资源。该矿2011年以前就已经越界开采，2019年底就超深越界至-500m水平；通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置活动铁门密闭、不安装监控系统和人员定位系统等方式逃避安全监管。

二是违法组织生产。该矿在安全生产许可证注销、地方政府下达停产指令、等待技改期间，擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、切断主井井口视频监控电源，昼停夜开，违法生产。

三是该矿采用巷道式采煤，坑木支护，采掘布局混乱，多头作业，通风系统不健全，未形成2个安全出口，有的采煤工作面使用压风管路通风；将井下采掘作业承包给多个私人包工队，以包代管，仅事故区域就有3个包工队。

四是该矿在-500m水平采掘期间，明知工作面上方采空区存在积水，仍然心怀侥幸，冒险蛮干，在老空水淹没区域下违规开采急倾斜煤层。

五是违规申领火工品且管理混乱。该矿明知其属于停工停产待建矿井，多次借整改之名违规向耒阳市公安局民爆大队申领火工品；在公安机关清缴火工品期间，擅自拆除民爆物品仓库封条，使用火工品组织生产，并采取多领少用的方式，违规处置剩余火工品。

湖南衡阳源江山煤矿“11·29”重大透水事故警示教育片

四川芙蓉集团实业有限责任公司

杉木树煤矿“12·14”

较大水害事故案例

2019年12月14日，川煤集团芙蓉公司杉木树煤矿发生透水事故，经过88个小时的全力救援，13人成功脱险，5人遇难。

事故直接原因：

相邻煤矿越界开采，杉木树煤矿防范措施不到位，来自相邻煤矿的采（老）空水瞬间突破杉木树煤矿N26边界探煤上山绞车房顶部边界煤柱，冲毁该上山下口永久密闭，涌入矿井N26采区，造成5名作业人员溺水死亡。

事故暴露出的主要问题：

一是杉木树煤矿对防治水工作不重视。

2016年7月，该矿预测矿井后期涌水量已超过600立方米/小时，违反矿井水文地质类型划分“就高不就低”的原则，将矿井水文地质类型划分为中等；水害隐患排查不深入，未收集周边煤矿真实完整的采掘工程平面图等有关资料，对周边相邻煤矿越界边界不清楚，越界开采形成的采（老）空水掌握不准确，未查清周边煤矿采（老）空水威胁情况，未对N26采区留设的防隔水煤（岩）柱安全状态进行监测；矿井水文地质基础资料缺失，无N26边界探煤上山等地点的掘进地质说明书、探放水设计以及探放水的物探、钻探相关原始资料，2017年编制的《N26采区设计修改说明书》中无针对性防治相邻煤矿采（老）空水相关内容。

二是杉木树煤矿安全生产责任及防治水制度不落实。

该矿未及时调整安全工作领导小组成员，总工程师未组织召开地测防治水专题会，地测防治水人员变动频繁，技术管理不到位，未按《煤矿防治水细则》及时修订完善相关水害防治制度，未建立重大水害应急处置制度。

三是杉木树煤矿对监管监察部门提出的问题和隐患整改不彻底。

该矿在2019年“4·17”瓦斯超限涉险事故发生后，未按监管监察部门提出的要求，举一反三，全面研判风险，而是就事论事，仅对指出的具体瓦斯问题进行整改，未研判周边矿井采（老）空水对该矿威胁的重大安全风险。事故发生前，监管监察部门两次指出“矿井周边关闭煤矿调查报告内容不全，未绘制相对位置关系图”等问题，该矿仅组织人员对周边区域的地方煤矿进行走访调查，没有根据老空区查明程度、制定进一步探查和防治措施。

四是杉木树煤矿安全培训走过场，应急处置能力不足。

该矿将矿井防治水专项培训安排给各基层单位自行组织；事故发生后，矿井安全监控系统多处报警，显示断线、断电，调度员撤人处置不果断，未在第一时间采取停产撤人措施，也未及时向矿长报告。

五是芙蓉公司防治水责任落实不到位，未编制防治水中长期规划（5年）和年度计划，水害防治岗位职责与实际配备的人员不一致，督促事故矿井有效管控防治水重大风险不力。

六是川煤集团对各级管理人员形式主义、官僚主义作风治理不力，对芙蓉公司和杉木树煤矿管控防治水重大风险督促不力。

杉木树煤矿“12·14”水害事故15人被移送纪检监察机关处理

冲击地压事故

云南曲靖罗平县树根田煤矿

“2·29”较大顶板事故

2020年2月29日，云南省曲靖市师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿发生较大顶板事故，造成5人死亡，直接经济损失786万元。

事故直接原因：

3号联络上山掘进工作面违规空帮空顶掘进作业导致顶板垮落。

主要教训：

一是违规组织生产建设。在有关部门未批准复工复产的情况下，擅自组织生产。

二是蓄意逃避监管。事故前采取不上图纸、不安装安全监控系统、不填写瓦斯检查数据、不制定作业规程、不向煤炭主管部门报备等方式蓄意隐瞒违规生产行为。

三是安全管理混乱。“五职矿长”配备不全，工作职责不清；安全管理机构不健全，职能部门人员配备不足；采掘作业规程缺乏针对性。

四是地方安全监管不到位。违规审批同意树根田煤矿延长建设项目工期，未严格对照煤矿复工复建验收标准进行验收，对挂矿包保人员和驻矿监督员履职行为督促检查不到位。

云南树根田煤矿“2·29”顶板事故：5人死亡，7人被追刑责

四川省川南煤业泸州古叙煤电

有限公司石屏一矿

“10·26”较大顶板事故

2019年10月26日，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿发生较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。

事故直接原因：

石屏一矿13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。

事故暴露出的主要问题：

一是事故风险识别管控和现场隐患处置工作不力。

13619上综采工作面受3条断层的影响，其顶板出现了较为严重的破坏。特别是受两条正断层切割形成地垒构造的影响，加之被淋水长时间的浸泡，顶板围岩强度极低，稳定性极差。此外该工作面下段位于其下方的13624工作面采空区形成的集中应力区内，导致工作面压力显现较大。该工作面从9月初开始反复处理被“压死”支架，长达53天时间未能正常推进，导致顶板岩石越来越破碎。该矿管理人员对上述这些安全风险可能带来的安全威胁认识不足，未能采取相应的有效措施来避免事故发生。

二是生产组织不合理，工作面上、下段对接存在缺陷。

发生事故的13619上综采工作面《回采作业规程》明确要求该面需配备52名作业人员，但在该面组织生产的安装队实际在册人员仅42人，无法按计划组织正规循环作业。13619上综采工作面上、下段对接的准备工作不充分，特别是在抬高机巷联络巷与工作面煤壁的夹角超过6度的情况下，未提前调整该巷道方位，导致工作面上下两段刮板运输机对接后不能正常运转，严重影响了工作面的正常推进。

三是安全生产投入不足。

该矿2019年1至9月生产原煤40.07万吨，较前一年同期下降22.7%，经营收入及安全费用提取总额减少。矿井采掘接替紧张，事故工作面遇复杂断层但无接替工作面。事故工作面安装使用的掩护式液压支架使用年限已超过7年，设备老化严重。

四是安全教育不力，培训无针对性。

该矿对职工的培训方式单一，未分岗位、分工种开展有针对性的安全培训。特别是从掘进队先后抽调30人到采煤一队重新组建了安装队，安装队组建后未开展转岗安全培训教育。矿井普遍存在以会代训现象，职工接受安全教育的效果差，致使作业人员整体的安全意识和技能水平不高，对现场的作业环境和灾害情况认识不够，应对和处置灾变的能力不足。

五是煤矿上级公司的投入保障、人才储备、安全监管不到位。

古叙煤田公司债务负担重、经营状况差，安全投入保障不力，职工收入较低，生产作业人员、安全管理人员和工程技术人员流失严重。现有的部分管理人员和工程技术人员经验不足，隐患排查、专项整治、技术审查等安全管理工作难以有效落实到位。

六是出资人安全监管职责履行不到位。

古叙煤田公司上有四川煤气化公司、泸天化（集团）有限责任公司、泸州市工投集团、泸州市国有资本运营管理公司、泸州市国资委等多个层级。管理层级多、管理关系复杂，导致安全生产责任不清，出资人安全监管职责履行不到位。

四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿“10·26”较大顶板事故调查报告公布

炸药燃烧、爆炸事故

河北省蔚县李家洼煤矿

新井“7·14”特别重大

炸药燃烧瞒报事故

2008年7月14日,河北省张家口市蔚县李家洼煤矿新井井下发生特别重大炸药燃烧事故，造成35人死亡。

事故的直接原因：

该矿井下超量存放非法购买的炸药，在潮湿、不通风的环境下热分解，形成自燃；燃烧产生的大量一氧化碳、氮氧化合物等有毒有害物质，导致矿工中毒窒息死亡。

事故暴露的主要问题：

一是该矿在未经任何审批、没有任何证照情况下，开凿“独眼井”，长期非法盗采国家矿产资源。

二是该矿非法购买、储存和使用爆炸物品。

三是地方政府及有关部门明知该井属非法矿井，但未依法对其查处和关闭，有关部门擅自为其供电。

河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故调查报告

山西省晋中市灵石县

南山煤矿“11·12”特别重大

炸药燃烧事故

2006年11月12日，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿井下发生特别重大炸药燃烧事故，造成34人死亡。

事故直接原因：

该矿井下爆炸材料库违规存放化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧，产生大量有毒有害气体，导致人员死亡。

事故暴露出的主要问题：

一是该矿违法、违规购买和储存炸药，采用独头巷道作爆炸材料库，无独立通风系统；私自购买大量含有氯酸钾的非法炸药储存在井下爆炸材料库，存量达5.2吨，超过《煤矿安全规程》关于井下爆炸材料库存放量不能超过矿井3天用量的规定，且炸药、电雷管放在同一库内。

二是在界外建井、超层越界开采。该矿主井建在有关部门批准的井田范围之外，开采未经许可的煤层。

三是违法组织生产。该矿在证照过期、被暂扣的情况下，违法组织生产，且将井下生产任务承包给不具有资质的包工头，包工头又层层向下分包，以包代管，超能力、超定员组织生产。

四是安全管理混乱。没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱；未按规定给工人配备自救器；该矿图纸、资料不能反映井下真实情况。

五是迟报事故且逃匿。事故发生后，该矿未按规定向当地政府及有关部门报告，矿主等6名煤矿主要管理人员逃匿，给事故抢险救援和事故调查工作带来了极大困难。

六是地方政府和有关部门对该矿违法组织生产、超层越界开采、井下私藏炸药等违法违规问题查处不力。

山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿"11·12"特别重大火灾事故